CENTRUM ŽILNÍCH ONEMOCNĚNÍ
MUDr. Lukáš Hnátek, Ph.D.
MUDr. Gabriela Hnátková
Bc. Vlasta Miklíková

Intervenční postupy ambulantní léčby křečových žil

Co je skleroterapie

Sklerotizační léčba je metoda plánované obliterace abnormálních žil (intradermálních, subdermálních, epifasciálních, interfasciálních žil a žilních spojek) pomocí vstříknutí sklerotizačního přípravku do jejich lumen. Základním mechanismem účinku sklerotizujících látek je narušení endoteliální a subendoteliální vrstvy žilní stěny, což vyvolá aseptickou zánětlivou reakci, která vede až k fibrotizaci cévy a uzavření jejího lumina. Cílem skleroterapie není trombotizace žil, kdy by mohlo dojít k rekanalizaci, nýbrž definitivní přeměna žil na nefunkční vazivová vlákna.
Ke skleroterapii byla používána celá řada sklerotizačních přípravků. Nejvíce celosvětově uznávané a používané jsou pouze dva. Jedná se o polidocanol a sodná sůl tetradecylsulfátu (Sotradecol®). Sotradecol® je používán především ve Spojených státech. V České republice je ke sklerotizační léčbě registrován pouze polidocanol.
Polidocanol (nazývaný též lauromacrogol 400 či hydroxypolyethoxydodecan) je syntetická mastná kyselina s dlouhým řetězcem, původně vyvinutá jako lokální anestetikum. Vyznačuje se téměř bezbolestnou aplikací (reversibilně narušuje dráždivost receptorů a vodivost citlivých nervových vláken), dobrým bezpečnostním profilem, relativně nízkým rizikem vzniku extravazální nekrózy a alergických reakcí. Patří mezi detergentní látky, které bezprostředně a přímo poškozují endoteliální výstelku, pravděpodobně denaturací proteinů. Na trhu se objevuje pod obchodním názvem Aethoxysklerol®.
Koncentrace sklerotizantu je obvykle volena podle velikosti a typu žíly, která má být sklerotizována. Maximální denní dávka je 2 mg/kg tělesné hmotnosti.

Nově je možno provádět skleroterapii pomocí preparátu Fibrovein. Jeho účinnou látkou je sodiumtetradecilsulfát, někdy se daná látka označuje pod zkratkou STD. Jde též o látku detergentního typu. Její efekt je obdobný jak u polydocanolu, avšak s dvojnásobně silným účinkem. Tohoto se velmi dobře využívý především u pěnových sklerotizací velkých křečových žil.

Kapalinová sklerotizace

Kapalinové skleroterapie je limitována velikostí lumen žíly a také rizikem vzniku nekrózy okolní tkáně z důvodu úniku sklerotizační látky mimo cévu. V současnosti je její používání vyhrazeno pouze na ty nejmenší a v kůži uložené žíly, tzv . teleangiectasie. Lze ji též s výhodou použít k sanaci tzv. mattingu, což je pleteň mikroskopických žil uložených v kůži, která vzniká nad místem provedeného chirurgického zákroku. Je tedy často lokalizována do oblasti jizvy kůže nebo nad místem po operaci větších křečových žil.
Při kapalinové sklerotizaci je sklerotizační roztok přímo vpraven do žíly pomocí jehly nejčastěji o tloušťce 29G nebo 30G.
Ke zpřesnění aplikace je možno využít speciálních dermatoskopů (např. Veinlite LED). Tato technika umožňuje cílenou aplikaci roztoku do žíly (teleangiectasie), která je „zodpovědná“ za vznik konvolutu teleangiectasií.
Ke kapalinové sklerotizaci se používá polidocanol o koncentraci 0,25% nebo 0,5%. Polidocanol o koncentraci 0,25% však není v České republice registrován.

Pěnová sklerotizace

O současný rozvoj pěnové skleroterapie se zasloužil L. Tessari, který v roce 2001 popsal dnes nejpoužívanější metodu tvorby sklerotizační pěny a z jejíž principu vycházejí i moderní systémy.
Při pěnové sklerotizaci je sklerotizační látka detergentního typu přeměněna speciální technikou na pěnu s jemnými bublinkami, jejichž průměrná velikost by neměla být větší než 100 μm. Mikrobubliny jsou používány proto, že se snižující se velikostí bublin se zvětšuje plocha, na které účinná látka může působit. Důležitá vlastnost vytvořené pěny je homogenita – předpoklad pro dobrou viskozitu a stabilitu. Pěna musí být dostatečně stálá, aby nedošlo k oddělování plynné a tekuté složky před a během injekce, ale zároveň také dostatečně efemérní, aby se po aplikaci rozptýlila. Po podání je krev pěnou vytlačována z žíly, čímž je dosaženo stejnorodého kontaktu mezi sklerotizantem a cévním endotelem, a tím je usnadněna jeho destrukce. Při ošetřování žil velkého průměru by měla být pěna co nejvíce viskózní .

V současné době je ke tvorbě pěny doporučována technika již výše zmíněného L. Tessari. Jako plyn se používá vzduch z místnosti, který se nasaje přes antibakteriální filtr. Pěna je pak vytvořena smícháním vzduchu a sklerotizační látky přes trysku.
Dalším nejčastěji používaným systémem k tvorbě pěny je systém EasyFoam. Jedná se o systém, kde v jedné stříkačce je již sterilní vzduch, do druhé je pak nasána sklerotizační látka o požadované koncentraci. Pěna pak opět vzniká smícháním přes trysku.

Dalším systémem pro tvorbu pěny je DSS systém, tento se však vzhledem k ceně v České republice zatím neprosadil. U moderních sofistikovaných systémů ke tvorbě pěny již není využíván vzduch z místnosti, či sterilní vzduch ve stříkačce, ale směs plynů CO2-O2. Tyto jsou využívány především ke skleroterapii katetrizační technikou kmenových žil. Důvodem takto přesně definovaného plynu je snaha eliminovat neurologické komplikace tohoto zákroku, jejichž riziko se vyskytuje v případě vrozené vady srdečního septa pacienta tzv. foramen ovale patens. Těmito komplikace jsou nevolnost, závratě, diplopie, kovová příchuť v ústech, scotom, v krajních případech až ztráta vědomí. Pokud jsou ovšem dodržovány veškerá doporučení platná pro provedení dané procedury je jejich výskyt minimální až ojedinělý.

Shrnutí

Z výše uvedeného textu vyplývá, že skleroterapie je v současné době skutečně určena k sanaci kteréhokoliv typu křečových žil. Její nespornou výhodou je, v případě zkušeného lékaře, snadné provedení, relativně nízká cena a fakt, že se jedná o ambulantní zákrok, po kterém pacient není vyřazen ze svých každodenních aktivit. Stále je však nutné mít na paměti, že v medicíně neexistuje žádný univerzální a stoprocentně spolehlivý a stoprocentně bezpečný terapeutický postup.
Komplikace či nežádoucí účinky u kapalinové sklerotizace jsou v případě dodržení doporučovaných postupů ojedinělé. Přesto se můžeme setkat s pigmentací, která je způsobena usazením krevního barviva – hemosiderinu v kůži. Tato sice bývá reverzibilní, ale její regrese trvá řadu měsíců až let. Dalším nežádoucím účinkem bývá tvorba tzv. mattingu. Jedná se o novotvorbu mikrovenul, které dávají charakteristické matné zbarvení kůže. Matting je řešitelný skleroterapií nebo některým ze způsobů fotokoagulace (laser, IPL). V případě paravazální aplikace může dojít k nekróze kůže. Tato situace může též nastat i v případě intravenózní aplikace, ale v místech, kde kožní kryt je velmi chabý. Mezi komplikace musíme zařadit též flebitidu sklerotizované žíly.
V případě pěnové sklerotizace byly komplikace zmíněny již ve výše uvedeném textu. Mezi komplikace je nutno zařadit též povrchovou i hlubokou žilní trombózu až plicní embolii.
Ne přímou komplikací jakéhokoliv typu sklerotizace je riziko rekanalizace sanované žíly. Dle posledních celosvětových studií k tomu dochází v průměru asi u 20% sanovaných žil. Toto je však číslo, které je relativní, protože zahrnuje všechny situace, kdy byla sklerotizace použita.
Přes všechna popsaná rizika je přesto možno označit danou metodu za velmi bezpečnou a efektivní, pokud ji provádí zkušený lékař a jsou dodržena veškerá pravidla jejího provedení.

Endovaskulární termoablace křečových žil - Endovaskulární laserová (EVLT) nebo Radiofrekvenční termoablace křečových žil (RFITT)
Vzhledem k tomu, že skleroterapie velkých žil je spojena s rizikem rekanalizace (znovuzprůchpdnění), je její alteternativou, krom klasické oeprace, endovaskulární zákrok. V ambulanci Estetické flebologie je nabízena Endovaskulární laserovou operaci křečových žil - Biolitec 1470nm (EVLT) a Radiofrekvenční termoterapie systémem Celon, tzv. RFITT (radiofrequent induced thermoterapy). Tynto zákroky jsou velmi spolehlivé, jsou prováděny v lokální tumescentní anestezii bez nutnosti celkové narkózy.
Obecný princip postupu společný pro obě metody:
Při endovaskulární terapii, jak EVLT, tak RFITT, jsou žíly obliterovány pomocí tepla, které vzniká tokem fotonů v případě laserové operace meno radiofrekvenční energie, v případě RFITT metody. Metody jsou používány k eliminaci najčastěji žíly vena saphena magna, resp. parva . V obou případech je tkáň žilní stěny zahříta a tím je dosaženo smrštění žilní stěny. Následkem je pak uzavření tkáně a požadované přerušení venózního krevního toku křečovou žilou. Injekční stříkačkou je v okolí žíly aplikováno zředěné anestetikum, díky němuž je pak tento zákrok bezbolestný a chrání okolní tkáň před přehřátím.

Provedení ošetření: Zákrok je prováděn pod místním znecitlivěním. Poté, co je na kůži vyznačena žíla, která bude ošetřena, je napíchnuta jehlou ve výši kolenního kloubu, nejčastěji 10-15 cm pod kolenním kloubem (jako je tomu při odběru krve). Tento vpich je jediným vstupním místem, takže po zákroku nezůstanou žádné jizvy. Pomocí kanyly je zavedena flexibilní optické vláno (v případě EVLT) nebo elektroda (v případě RFITT), na jejíž špičce se nachází zdroj energie, do žíly, kde je posunována až do třísla a tam je umístěna pod kontrolou ultrazvuku. Poté, co je injekční stříkačkou aplikován v okolí žíly roztok s anestetikem je sonda, která je spojena se speciálním regulačním přístrojem, pomalu vytahována ze žíly (v průměru 1 ½ až 4 minuty na jednu žílu saphena magna na vnitřní straně stehna). Energie je vydávána kontinuálně během tohoto postupného vytahování sondy a tím dochází ke smrštění stěn. Takto uzavřená žíla může nadále v těle bez jakýchkoliv obav zůstat. Po zákroku je končetinu naložena kompresní punčohca, která je pak nošena po dobu 1 – 2 týdnů. V den operace je aplikován na snížení krevní srážlivosti jako prevence trombembolické nemoci (tvorba krevní sraženiny v hlubokém žilním systému, která může být spojena embolií do plic), pokud si to zdravotní stav pacienta vyžádá je doba podávání takovýchto léků prodloužena dle aktuelního zdravotního stavu, či korigována dle doporučení hematologa.

Provedení EVLT a RFITT metody je určeno k sanaci největších, tzv. kmenových insuficientních žil povrchového žilního systému. Jeho provedení není vhodné k řešení žil nacházejících se těsně pod kůží. Při komplexním řešení rozsáhlých křečových žil je jako alternativa klasického zákroku vhodná kombinace radiofrekventní termoterapie a skleroterapie, v případě rozsáhlejších povrchových křečových žil jsou největší z nch řešeny pomocí tzv miniflebectomie. Při takto zvoleném postupu je dlouhodobý efekt (spolehlivost eliminace postižených žil) v případě EVLT 96% – 98%, v případě RFITT 90% – 95%.
Nabízený postup jak již bylo řečeno je alternativou ke „klasické operaci“, kdy jsou řešeny křečové žíly, aniž by bylo nutné provést jakýkoliv řez na pacientovy.

Rozdíly mezi EVLT a RFITT: V dřívjejší době platilo, že radiofrekvenční termoablace je bezpečnější protož energie u ní vydávaná pracije s teplotou 60°C-80°C a je šířena readiálně, tedy do okolí operačnho nástroje. V současné době nejmodernější laserové přístroje tento rozdíl eliminují. Energie se u nich šíří též radiálně a to dokonce ve rvou prstencích a teploty u tohoto typu zákroku se pohybují taktéž v rozmezi 80°C - 100°C. V extrémních situacích, to jest v případě velkého průměru řešené žíly je experimentálně naměřená maximální teplota 142,5°C. Tento teplotní rozdíl nezvyšuje riziko tepelného poškození okolní tkáně. Navíc je spojen s vyšší efektivitou z dlouhodobého hlediska. Operační nástroj EVTL metody jsou jemnější a umožňují řešit větší spektrum postižených žil než-li RFITT metoda.